Redação Publicado em 10/07/2024, às 09h00
Estudos têm apontado que o risco de fraturas por fragilidade aumenta tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. Numerosos marcadores bioquímicos que refletem o metabolismo ósseo e/ou da glicose foram avaliados neste contexto. Embora os marcadores de reabsorção óssea e de formação óssea sejam baixos e pouco preditivos do risco de fratura no diabetes, medicamentos para osteoporose parecem alterar os marcadores de remodelação óssea em diabéticos de forma semelhante aos não diabéticos, com reduções semelhantes no risco de fratura.
Vários outros marcadores bioquímicos relacionados ao metabolismo ósseo e da glicose foram correlacionados com a densidade mineral óssea e/ou risco de fratura no diabetes. Segundo Francisco José Albuquerque de Paula, endocrinologista ex-presidente da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo – Abrasso, durante décadas, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não estava incluído entre as doenças associadas à fragilidade óssea. Em grande parte, isso se devia ao fato de que a massa óssea, o principal parâmetro clínico para diagnóstico de osteoporose, estar preservada ou até mesmo aumentada nesta condição.
O médico admite que, nas últimas décadas, diversas evidências desmistificaram essa ideia: não só existem dados constatando aumento de fratura nesta população, como avanços têm sido alcançados no conhecimento sobre alterações qualitativas em diversos níveis da estrutura óssea, algumas tendo relação direta ou indireta com o descontrole metabólico. É um grande desafio conscientizar os mais diversos agentes da saúde que a osteoporose é mais uma complicação associada a esta doença metabólica e que tem configuração pandêmica.
O aumento da fragilidade óssea em pacientes com diabetes tipo 2 pode estar ligado a vários fatores. Exames de imagem mais sensíveis como a tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HRpQCT) têm permitido detectar a presença de porosidade cortical em ossos longos. Já a ressonância magnética foi utilizada para mostrar que a composição de lipídios em adipócitos da medula óssea está associada a maior risco de fratura.
Indivíduos com DM2 com fratura apresentam menor quantidade de lipídios insaturados e maior de saturados que seus pares com glicose normal. Em nível molecular, modificações estruturais do colágeno parecem que podem ser causadas pelo acúmulo de produtos finais de glicação avançada.
O diabetes mellitus tipo 2 predispõe a uma série de complicações: as clássicas macroangiopáticas (infarto, AVC, obstrução da circulação periférica) e microangiopáticas (nefropatia, retinopatia e neuropatia). Tais complicações e as alterações no metabolismo de glicose, lipídios e proteínas comprometem a manutenção da massa muscular. “Sob este aspecto, vários estudos mostram comprometimento muscular na pessoa com DM2. A combinação de prejuízo muscular e ósseo é a senha para que outra combinação apareça como queda e fratura”, pontua o endocrinologista.
Outro aspecto que não pode ser esquecido é a influência que o tratamento do diabetes mellitus pode exercer sobre o metabolismo ósseo e a suscetibilidade à fratura. As tiazolidenedionas aumentam a adipogênese da medula óssea, levam a queda na massa óssea e a maior risco de fratura. Entre os medicamentos mais recentes, um estudo sugeriu que a canagliflozina pode se associar a maior risco de fratura. Mais estudos serão necessários para esclarecer esta associação.
O uso da insulina também se mostrou associado à fratura. Todo o conhecimento sobre a influência da insulina sobre o osso indica que, a princípio, ela tem efeito benéfico, estimulando a formação óssea e exercendo atividade positiva sobre os osteoblastos, que são as células formadoras de osso. No entanto, como a insulina pode eventualmente levar à hipoglicemia e esta, por sua vez, provocar queda, esse pode ser o motivo pelo qual o uso de insulina traz maior risco de fratura.
Para De Paula, é fundamental destacar que a osteoporose, em geral, é uma doença muito negligenciada, mesmo para pessoas que têm muito alto risco de fraturas, incluindo aquelas que já tiveram uma fratura por fragilidade óssea. Quando se trata de uma doença altamente prevalente como o diabetes mellitus tipo 2, e o principal parâmetro de avaliação de osteoporose, que é a massa óssea, não está, em geral, prejudicado, a negligência na avaliação e tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas entre essas pessoas é ainda maior. Nos últimos anos, algoritmos foram elaborados para melhorar a avaliação e auxiliar na indicação de tratamento da osteoporose no DM2, ele acrescenta.
O ponto principal que se destaca é a importância de cuidar da saúde óssea em pacientes com diabetes tipo 2. Desde o início, é essencial orientar as pessoas sobre a importância de uma alimentação saudável não apenas para o controle metabólico de glicose e lipídios, mas também para preservar a saúde óssea.
O tipo de exercício que mais ajuda a manter a massa óssea deve ser orientado, assim como uma alimentação correta em relação ao conteúdo de cálcio, níveis de vitamina D dentro do normal e quantidade adequada de proteína na dieta. É necessário considerar que os medicamentos disponíveis para o tratamento da osteoporose são eficazes na promoção de aumento de massa óssea nos indivíduos com DM2.
Todos esses aspectos devem receber uma orientação cuidadosa por parte dos profissionais de saúde para os pacientes com essa doença grave, que quando associada à osteoporose, pode resultar em um prejuízo significativo na qualidade de vida. “Portanto, é essencial não negligenciar a saúde óssea de pessoas com diabetes mellitus, em particular do tipo 2, uma doença altamente prevalente na nossa população”, finaliza o médico.
